様式第１３号（第２１条関係）
煙 火 打 上 げ ・ 仕 掛 け 届 出 書
年 月 日
城 陽 市 消 防 長 様
住所
届出者 電話 番 氏名
○
印 城陽市火災予防条例第４５条の規定により煙火の打上げ・仕掛けをするので届け出ます。 実 施 日 時 年 月 日 時 分から 年 月 日 時分まで 実 施 場 所周 囲 の 状 況 煙 火 の 種 類 及 び 数 量
目 的
実施に直接従事する責任者の氏名 （他 名）
その他必要な事項
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考 １ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してくださ ２ 打上げ・仕掛け場所の見取図及び打上げ・仕掛けの内容が判明できる資料を添付してい。
ください。
３ その他必要な事項欄には、消火準備の内容その他参考事項を記入してください。 ４ ※印の欄は、記入しないでください。
